うつ病と強迫性障害とがcomorbidしている場合，どっちから取り組むか，
注意が必要です。
ちなみに，うつ病から強迫症状が派生した場合と，強迫性障害からうつ病が
生じる場合という，2つの場合があり得ます。
うつ病から派生した強迫症状の場合。
確認強迫を例にして説明しますと，
「私は頭が悪いので，書き間違いをしているのではないかと思って…」と，
確認する理由に，自分（の能力）を卑下する雰囲気が混じります。
これに対して，うつ病から派生したのではない，通常の強迫性障害の場合だと，
確認をする理由は，他者への迷惑を危惧することです。
「もしも書き間違いをしていたら，会社に大損害を与えるので…」。
もちろん，うつ病の場合でも，こうした迷惑の雰囲気があることも
あるのですが…。
強迫症状がうつ病から派生したものである場合，うつ病が治れば，
それに伴い強迫症状もよくなります。だから，まずはうつ病のセラピーを行います。
一方，強迫性障害から派生したうつ病の場合，
OCDが悪化していくと，症状に圧迫されて生活が不便になっていきます。
例えば，外出しづらくなったり，仕事辞めないといけなかったり。
それに伴ってうつ病になっていかれます。
この場合も，最初に行うのはうつ病のセラピー。
その理由は，理論的な観点と，実際上の観点と，二つあります。
まず，理論的な観点。
抑うつ気分を伴ったままでは，不安喚起刺激に対して曝露をしても馴化が起きない。
これについてFoaがemotionalprocessing of fearという論文で理論化しています。
この論文はまた紹介したいと思います。
そして，実際上の観点。
曝露-反応妨害法は，ある程度まとまった期間，患者さんの頑張りが必要。
患者さん自身に効果が実感できるまで，ちゃんとやっても2-3ヶ月かかります。
しかし，うつ病でエネルギーがないと，これは続けられません。
病歴を取る場合には，うつ病が先か，強迫症状が先かを見極めることが重要。
私は，「何回も確認するようになったのと，気分が落ち込んで何もする気が
なくなったのと，どっちが先でしたか？」と，必ず尋ねるようにしています。
以上，うつ病と強迫性障害がcomorbidしている場合には，まずうつ病に取り組むのが定石。
それで，うつ病が治った後に強迫症状が残っていたら，それにたいしては曝露-反応妨害法を。
と私は習いました。
