うつ病を伴う強迫性障害におけるセラピーの方針

以前書いた記事の補足です。

うつ病と強迫性障害とがcomorbidしている場合，どっちから取り組むか，
注意が必要です。

ちなみに，うつ病から強迫症状が派生した場合と，強迫性障害からうつ病が
生じる場合という，2つの場合があり得ます。

うつ病から派生した強迫症状の場合。
確認強迫を例にして説明しますと，
「私は頭が悪いので，書き間違いをしているのではないかと思って…」と，
確認する理由に，自分（の能力）を卑下する雰囲気が混じります。
これに対して，うつ病から派生したのではない，通常の強迫性障害の場合だと，
確認をする理由は，他者への迷惑を危惧することです。
「もしも書き間違いをしていたら，会社に大損害を与えるので…」。
もちろん，うつ病の場合でも，こうした迷惑の雰囲気があることも
あるのですが…。
強迫症状がうつ病から派生したものである場合，うつ病が治れば，
それに伴い強迫症状もよくなります。だから，まずはうつ病のセラピーを行います。

一方，強迫性障害から派生したうつ病の場合，
OCDが悪化していくと，症状に圧迫されて生活が不便になっていきます。
例えば，外出しづらくなったり，仕事辞めないといけなかったり。
それに伴ってうつ病になっていかれます。

この場合も，最初に行うのはうつ病のセラピー。
その理由は，理論的な観点と，実際上の観点と，二つあります。

まず，理論的な観点。
抑うつ気分を伴ったままでは，不安喚起刺激に対して曝露をしても馴化が起きない。
これについてFoaがemotionalprocessing of fearという論文で理論化しています。
この論文はまた紹介したいと思います。

そして，実際上の観点。
曝露-反応妨害法は，ある程度まとまった期間，患者さんの頑張りが必要。
患者さん自身に効果が実感できるまで，ちゃんとやっても2-3ヶ月かかります。
しかし，うつ病でエネルギーがないと，これは続けられません。

病歴を取る場合には，うつ病が先か，強迫症状が先かを見極めることが重要。
私は，「何回も確認するようになったのと，気分が落ち込んで何もする気が
なくなったのと，どっちが先でしたか？」と，必ず尋ねるようにしています。

以上，うつ病と強迫性障害がcomorbidしている場合には，まずうつ病に取り組むのが定石。
それで，うつ病が治った後に強迫症状が残っていたら，それにたいしては曝露-反応妨害法を。
と私は習いました。

「強迫性障害の治療ガイド」は実に役立ちます(後編）

「強迫性障害の治療ガイド」のご紹介，前編の続きです。

セラピーを行うことでどのような変化が起きてくるのかを，
あらかじめクライエントさんに伝えます。
強迫症状が改善すると
・生活しやすくなる。
・気持ちが明るくなる。
・余裕が出る
など，「症状以外のことにもいい変化が起きますよ」と伝えていきます。
そして，ここのところこそが，クライエントさんのやる気を引き出す
ことだと思います。
ここの話になったときに，
・きらっと目を輝かせる人。
・「ああー，そうなれたらいいです!!」と首肯される人。
そういう姿を見ると，私はセラピストとして奮い立ちます。
だから，ここまで含めて説明することをいつも心がけていたい。
強調文治療中に陥りやすい考え　
苦しいことをわざわざやってもらうセラピーですから，
やらないでおこうとして，クライエントさんは
いろいろなことを言われます。
「これだけはしたくありません」
「今日は～だからできません」
あと，この本には書いてないですが，
「自分の生活に○○は必要じゃないですから」
「不便でも，○○すれば生きていけないわけじゃないですから」
っていうのもあったりします。
恐いこと，苦手なことを避けたくなるのはある意味当然です。
��だって，不安や恐怖という情動の機能は「回避」に他ならないから）
だけど，「実際に避けてもいいですよ」って認めることはしません。
例外を作って強迫症状を温存したら，そこを糸口にして再発する
ことが分かっているから。
曝露-反応妨害法に取り組む方向に話を戻していくスキルが大事
だ という気がします。
私がお世話になっている先生方は，皆さんここが
しっかりしていらっしゃいます。
私も知らず知らず，先生方に似てきたなと思います。
今日も，もっと腕を上げたいと願う，CBTアブスト屋なのでした。
��きょうのわんこ風）

「強迫性障害の治療ガイド」は実に役立ちます(前編）

強迫性障害のクライエントさんに手元においてもらって，
行動療法に取り組むときに活用していただく本というのは
いくつかあります。

今日ご紹介する本は，見かけは薄いけれど，中身はしっかり詰まってます。

強迫性障害の治療ガイド 飯倉 康郎　二瓶社
強迫性障害の曝露-反応妨害法に取り組むために，
クライエントさんとセラピストとが一緒に使っていく本です。
いつも活用させていただいています。
どこで役立つのか，今日はその前編です。
セラピストとして助かるのは，強迫症状が悪循環に陥る過程を
描写した図です。セラピーの経過を通して役に立ちます。
��強迫性障害の曝露-反応妨害法に興味をお持ちの方には，
ぜひ実物を見ていただきたいです）
同じような図が，九大精神科行動療法研究室のHP，
「【３】強迫観念と強迫行為のしくみ　その２」
にも掲載されています。
どのように役立っているかと言えば。
まず，心理教育で役立ってます。
あの図を示して強迫性障害の仕組みを説明するとき，
クライエントさんの反応を見ていると，
「ある，ある」と首を縦に振ってくれることがしばしば。
クライエントさんの体験を内側からピタッととらえているからでしょう。
��そして，この「ある，ある」自体，イエスセットを導くことになっていて，
後の曝露-反応妨害法に取り組むことを容易にしているのでは，
などと思ってみたり）
次に，行動分析で役立ってます。
二人で一緒に図に書き込んでいくと，何に曝露し，どのような行為を
控え ればよいのかが見えてくるからです。
症状に関するクライエントさんの説明がはっきりしないことがあります。
たとえば，「洗い物がストレスで…」と繰り返し言われる場合。
こういうときには，「どれが強迫観念で，何が強迫行為か，まだうまくつかめて
いないのかもな」，と考えるようにしています。
��いくつもの症状に振り回されていっぱいいっぱいの生活をしていたら，
そうなるのも無理はないと思います。クライエントさんは悪くないです）
それがつかめるようにして差し上げるのがセラピストの務め。
そこで，この図に戻って，二人で一緒に一つずつ整理していくと，
図が描きあがったときには，
「洗い物をして，洗剤をすすいだ後に，まだ洗剤が残っている気がして，
かごに入れた食器をもう一度取り出して洗ってしまう」
といったことが見えてきます。
ここで，クライエントさんは， 自分が何を恐れ，何をしてしまっているのかが
「腑に落ちた」という 反応をされます。
ここまできたら，何に曝露し，どのような行為を控えればよいのかは
ほぼ見えてきています。
この本の後半については，後編で取り上げます。
なお，強迫性障害に悩まれる方がこの本を見ながらお一人で
曝露-反応妨害法に取り組まれるよりも，
強迫性障害の行動療法のトレーニングをきちんと経た医師や心理士と
一緒にこの本を使っていかれることをお勧めします。

「強迫性障害の治療ガイド」は実に役立ちます(後編）

強迫性障害の治療ガイド 飯倉 康郎　二瓶社
http://www.amazon.co.jp/%E5%BC%B7%E8%BF%AB%E6%80%A7%E9%9A%9C%E5%AE%B3%E3%81%AE%E6%B2%BB%E7%99%82%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89-%E9%A3%AF%E5%80%89-%E5%BA%B7%E9%83%8E/dp/4931199674

セラピーを行うことでどのような変化が起きてくるのか。
強迫症状が改善すると
・生活しやすくなる。
・気持ちが明るくなる。
・余裕が出る
など，症状以外のことにもいい変化が起きますよ，と伝えている。
そして，ここのところこそが，クライエントさんをやる気にさせる
ことだと思います。ここの話になったときに，目を輝かせる人，
「ああー，そうなれたらいいです!!」と首肯される人。
だから，ここまで含めて説明することをいつも心がけていたい。
治療中に陥りやすい考え　
苦しいことをわざわざやってもらうセラピーですから，
やらないでおきたいために，いろいろなことを言われます。
「これだけはしたくありません」
「今日は～だからできません」
あと，この本には書いてないですが，
「自分の生活に○○は必要じゃないですから」
「不便でも，○○すれば生きていけないわけじゃないですから」
っていうのもある。
恐いこと，苦手なことを避けたくなるのはある意味当然です。
��だって，不安や恐怖の機能は「回避」に他ならないから）
だけど，実際に避けてもいいですよ，って認めることはしない。
曝露-反応妨害法に取り組む方向に戻していくスキルが大事だ
という気がします。
私がお世話になっている先生方は，皆さんここがしっかりしている。
今日も，もっと腕を上げたいと願う，CBTアブスト屋なのでした。
��きょうのわんこ風）

「実体験に基づく強迫性障害克服の鉄則35」

先輩の実体験は，これから曝露-反応妨害法に取り組もうとする
クライエントさんにとって金言です。

実体験に基づく強迫性障害克服の鉄則35　田村浩二　文芸社
強迫性障害に苦しむ大半の方は，曝露-反応妨害法のことをご存知ないです。
そうして，いろいろなところを回られたり，様々なことを試されたりした後で，
紹介されて私たちのところへたどり着かれます。
そこで初めて，曝露-反応妨害法について知るところとなります。
だから，セラピストの最初の目標は，クライエントさんに，
この方法がどういうことをするのかを理解していただくことと，
「自分も取り組もう」，「自分にもできるかもしれない」と
思っていただくことです。
ここで，曝露-反応妨害法に取り組んで治っていった方がいらっしゃることや，
実践された側からの実体験についてお伝えしていくと，クライエントさんは
曝露-反応妨害法に取り組む方向に一歩を踏み出していかれます。
同じ事で苦しんだ人による言葉は，言ってみれば，内側からの助言。
クライエントさんの胸に響くようです。
以下，私が「なるほど，こう言えば伝わるのか」と思った鉄則です。
「強迫行為を続けている限りは，強迫行為は治らない」
「どんなに気になっても，後戻りして現場検証をしてはならない」
「安心しようとして行う行為は，必ず新たな不安を生み出す。
　つまり，強迫観念は飛び火する」
「強迫観念を無視しても，恐れているようなことは何も起こらない」
「第三者の視点で判断し，行動すべし」などなど。
そしてやっぱり，
「これらの鉄則も，実行しなければ意味がない」。
私が担当しているクライエントさんもお一人，さっそく購入されました。
そして，セラピストも人間だから，何とかしてよくなりたいという
クライエントさんの姿によって，セラピストとしての取り組みが
強化されている部分が少なからずある気がします。

「強迫性障害の行動療法」

飯倉康郎（編著）（2005）. 強迫性障害の行動療法 金剛出版

読んで，実践して，また読んで。それを繰り返しながら腕を磨いています。

飯倉先生による「第1章　行動療法概論」が，強迫性障害の行動療法は
もちろんのこと，強迫性障害を題材とした行動療法全般の導入としても有用です。
それから，いつかのカンファレンスでも話題になったけれど，
強迫症状を呈していても，曝露-反応妨害法の適用になるケースかどうかを
きちんと見分けられることが大事。
ここらへんのことも，「第4章　強迫性障害の入院治療」で
しっかり書かれています。
つまり，強迫性障害の曝露-反応妨害法のトレーニングをしていく中で，
統合失調症圏かどうか，発達障害圏かどうか，うつ病から派生した
強迫症状かどうかの鑑別が課題になってくるということですね。
そして，そうした鑑別のための情報は，生育歴，現病歴，現在症を
丁寧に見ていくことで得られるものです。
そう思ってみると，強迫性障害の行動療法をしっかりと勉強することが，
強迫性障害の行動療法に留まらず，行動療法全般や，見立てのための
トレーニングにつながっていくようです。
今日もがんばろうっと。